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Assurance Malus

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    Malus, non paiement, sinistralité, alcoolémie, fausse déclaration

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    Validez
    Joignez les justificatifs : - Le relevé d'information
    Obtenu sur simple demande auprès de votre assureur
    Le cas échéant :
    - Copie du jugement ou du PV de gendarmerie
    Adressez les
    Par FAx
    Par mail
    Par courrier

    Fax : 09 72 11 42 68
    mail : webmaster@autoass.com
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    Tel administratif : 09 72 11 42 67 Tel souscription sinistres : 09 72 11 47 95
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    (En cas d'alcoolémie l'étude ne débute qu'après réception des documents justificatifs)

    Votre questionnaire In Extrémis
    SOUSCRIPTEUR (Conducteur principal)
    Si vous voulez travailler hors ligne : Remplissez le formulaire à votre guise et faxez au 09 72 11 42 68
    ou Téléchargez sur le lien Questionnaire résilié
    Y a-t-il eu interrruption d'assurance ? *: Oui, moins de 1 an
    Oui, entre 1 et 3 ans
    Oui de plus de trois ans
    Non, pas d'interruption d'assurance
    		Coefficient Réduction/majoration *:
    à la date *
    Indiquez ici la date d'acquisition du coefficient, vous la trouvez sur le Relevé d'Information
    Nom *:
    Adresse :
    Ville *:
    Garage
    disposez vous d'un garage clos privé? :     		oui
    non
    Prénom *:
    Code postal *:
    Tel *:
    email *:
    Date naissance *:
    Sexe *: Homme
    Femme
    		 Date permis *:
    Etes vous en Invalidité? *
    ou présentez vous des troubles psychiques ou moteurs?     		Oui
    Non
    		 Si Oui : nature :
    Situation de famille*
    Célibataire
    Marié
    		 Divorcé
    Veuf
    		 Concubinage
    Pacsé
    Profession exacte :
    Usage*
    Tournée(hors TPM-TPV-Vul-3T5)
    Société
    Commercant(seul, sans employé)
    Artisan(seul sans employé)
    Etudiant
    		 Sans Profession
    Déplacement privés
    Fonctionnaire
    Ecclésiatique
    Agriculteur
    		 Salarié
    Salarié usage Professionnel
    Taxi
    Retraité
    Autre


    Conducteur désigné (le cas échéant si différent du souscripteur)
    oui
    non

    ANTECEDENTS DU SOUSCRIPTEUR ET DES CONDUCTEURS DESIGNES
    Question réponse commentaire
    Votre contrat est il encours*

    nom de la Compagnie    		 Oui
    Non
    		 Date de résiliation *:
    Cie
    A cours des 5 dernières années d'assurance, les Conducteurs ont ils fait l'objet de sanctions pénales ou administrative :
    Sanction pour alcoolémie* Oui
    Non    		 Remplir le Questionnaire alcoolémie
    après avoir rempli et envoyé ce questionnaire
    Suspension de Permis*
    Non
    - de 6 mois
    + de 6 mois
    Un an et plus de suspension ou annulation* Oui
    Non
    Fausse déclaration* Oui
    Non
    Délit de fuite* Oui
    Non
    Une résiliation pour non-paiement* Oui, litige soldé
    Oui, litige non soldé
    Non
    Une résiliation pour sinistralité* Oui
    Non
    Une infraction pour excès de vitesse, franchissement de ligne continue, autre* Oui
    Non
    		 Précisions :

    Sinistres au cours des 5 dernières années d'Assurance du(des)conducteurs :
    Nature
    Préciser si : perte de contrôle? ou choc véhicule devant?, derrière?, corporel? ou Bris de glace, Vol, Accident de parking    		 Responsabilité
    Non responsable, ou 50% ou 100%, telles que retenues par votre assurance    		 Tiers Date Coût :
    Coût matériel et corporel si vous le connaissez
    materiel
    corporel
    Bris de glace
    vol
    vandalisme
    Perte de controle
    		 100%,
    50%,
    0%     		Avec,
    Sans
    Evénement 1



    Date :     		Cout :
    materiel
    corporel
    Bris de glace
    vol
    vandalisme
    Perte de controle
    		 100%,
    50%,
    0%    		 Avec,
    Sans
    Evénement 2



    Date :    		 Cout :
    materiel
    corporel
    Bris de glace
    vol
    vandalisme
    Perte de controle
    		 100%,
    50%,
    0%    		 Avec,
    Sans
    Evénement 3



    Date :    		 Cout :
    materiel
    corporel
    Bris de glace
    vol
    vandalisme
    Perte de controle
    		 100%,
    50%,
    0%    		 Avec,
    Sans
    Evénement 4



    Date :    		 Cout :
    Nb de sinistres supplémentaires :Commentaires
    Indiquez les précisions que vous pensez utiles. Dans cette fenetre des questions complémentaires pourront vous être posées


    VEHICULE
    Marque *:
    		 Gamme*:
    307, Corsa, etc    		 Modèle*:

    Exemple : 1,4Gtd, ou XLS etc décrivez le modèle commercial, puissance     		Puissance *:
    Type Mine
    Rechercher sur la carte grise, code national*:     		1ère mise en circulation
    Rechercher sur la carte grise*:     		Immat : Code Gta :


    F1 RC, PJ, IA
    Responsabilité Civile, Protection Juridique,Individuelle Accident
    F2 RC, PJ, VI, BG, IA
    Garantie F2','F1 +Vol et Incendie du véhicule, Bris de glace
    F3 RC, PJ, VI, BG, DTA, IA
    Garantie F3','F2 + Dommages tous accidents    		 Assistance :
    Oui,
    Non


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    5) L'offre vous convient : prenez contact avec nous en exprimant clairement votre accord.

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