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Assurance Malus

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    Malus, non paiement, sinistralité, alcoolémie, fausse déclaration

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    Le cas échéant :
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    Fax : 02 40 68 01 82
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    (En cas d'alcoolémie l'étude ne débute qu'après réception des documents justificatifs)

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    ou Téléchargez sur le lien Questionnaire résilié
    Y a-t-il eu interrruption d'assurance ? *: Oui, moins de 1 an
    Oui, entre 1 et 3 ans
    Oui de plus de trois ans
    Non, pas d'interruption d'assurance
    Coefficient Réduction/majoration *:
    à la date *
    Indiquez ici la date d'acquisition du coefficient, vous la trouvez sur le Relevé d'Information
    Nom *:
    Adresse :
    Ville *:
    Garage
    disposez vous d'un garage clos privé? :
    oui
    non
    Prénom *:
    Code postal *:
    Tel *:
    email *:
    Date naissance *:
    Sexe *: Homme
    Femme
    Date permis *:
    Etes vous en Invalidité? *
    ou présentez vous des troubles psychiques ou moteurs?
    Oui
    Non
    Si Oui : nature :
    Situation de famille*
    Célibataire
    Marié
    Divorcé
    Veuf
    Concubinage
    Pacsé
    Profession exacte :
    Usage*
    Tournée(hors TPM-TPV-Vul-3T5)
    Société
    Commercant(seul, sans employé)
    Artisan(seul sans employé)
    Etudiant
    Sans Profession
    Déplacement privés
    Fonctionnaire
    Ecclésiatique
    Agriculteur
    Salarié
    Salarié usage Professionnel
    Taxi
    Retraité
    Autre


    Conducteur désigné (le cas échéant si différent du souscripteur)
    oui
    non

    ANTECEDENTS DU SOUSCRIPTEUR ET DES CONDUCTEURS DESIGNES
    Question réponse commentaire
    Votre contrat est il encours*

    nom de la Compagnie
    Oui
    Non
    Date de résiliation *:
    Cie
    A cours des 5 dernières années d'assurance, les Conducteurs ont ils fait l'objet de sanctions pénales ou administrative :
    Sanction pour alcoolémie* Oui
    Non
    Remplir le Questionnaire alcoolémie
    après avoir rempli et envoyé ce questionnaire
    Suspension de Permis*
    Non
    - de 6 mois
    + de 6 mois
    Un an et plus de suspension ou annulation* Oui
    Non
    Fausse déclaration* Oui
    Non
    Délit de fuite* Oui
    Non
    Une résiliation pour non-paiement* Oui
    Non
    Une résiliation pour sinistralité* Oui
    Non
    Une infraction pour excès de vitesse, franchissement de ligne continue, autre* Oui
    Non
    Précisions :

    Sinistres au cours des 5 dernières années d'Assurance du(des)conducteurs :
    Nature
    Préciser si : perte de contrôle? ou choc véhicule devant?, derrière?, corporel? ou Bris de glace, Vol, Accident de parking
    Responsabilité
    Non responsable, ou 50% ou 100%, telles que retenues par votre assurance
    Tiers Date Coût :
    Coût matériel et corporel si vous le connaissez
    materiel
    corporel
    Bris de glace
    vol
    vandalisme
    Perte de controle
    100%,
    50%,
    0%
    Avec,
    Sans
    Evénement 1



    Date :
    Cout :
    materiel
    corporel
    Bris de glace
    vol
    vandalisme
    Perte de controle
    100%,
    50%,
    0%
    Avec,
    Sans
    Evénement 2



    Date :
    Cout :
    materiel
    corporel
    Bris de glace
    vol
    vandalisme
    Perte de controle
    100%,
    50%,
    0%
    Avec,
    Sans
    Evénement 3



    Date :
    Cout :
    materiel
    corporel
    Bris de glace
    vol
    vandalisme
    Perte de controle
    100%,
    50%,
    0%
    Avec,
    Sans
    Evénement 4



    Date :
    Cout :
    Nb de sinistres supplémentaires :Commentaires
    Indiquez les précisions que vous pensez utiles. Dans cette fenetre des questions complémentaires pourront vous être posées


    VEHICULE
    Marque *:
    Gamme*:
    307, Corsa, etc
    Modèle*:

    Exemple : 1,4Gtd, ou XLS etc décrivez le modèle commercial, puissance
    Puissance *:
    Type Mine
    Rechercher sur la carte grise, code national*:
    1ère mise en circulation
    Rechercher sur la carte grise*:
    Immat : Code Gta :


    F1 RC, PJ, IA
    Responsabilité Civile, Protection Juridique,Individuelle Accident

    F2 RC, PJ, VI, BG, IA
    Garantie F2','F1 +Vol et Incendie du véhicule, Bris de glace

    F3 RC, PJ, VI, BG, DTA, IA
    Garantie F3','F2 + Dommages tous accidents
    Assistance :
    Oui,
    Non

     
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     Envoy?par mromefort. le 30/1/2007 9:21:08 (lectures 0)

    C’est lors d’une récente réunion du Comité interministériel sur la sécurité routière que notre Premier Ministre a indiqué l’ouverture d’un site Internet permettant aux Français de consulter le nombre de points restants sur leur permis de conduire. Ce service devrait être disponible à partir du 1er juillet 2007.

    Internet ou préfectures

    En effet, pour Dominique de Villepin, "La sécurité routière ne doit pas être vécue comme une contrainte, mais comme un projet collectif, un projet auquel les Français adhèrent". Ainsi, ce dernier et ses confrères ont décidé que les Français devaient avoir accès à leur nombre de points de permis de conduire quand ils le souhaitaient. C’est pour cela qu’un service Web verra le jour dans quelques mois. L’accès à celui-ci sera, bien entendu, rendu confidentiel et sécurisé par un couple identifiant - mot de passe. Les personnes n’ayant aucun moyen de communication avec l’outil Internet pourront se renseigner auprès de leurs préfectures et/ou sous-préfectures.

    Avis aux conducteurs disposant de moins de 6 points

    Rappelons au passage, que le capital initial de points de permis de conduire est de 12 et qu’à partir du 15 mars 2007, toutes les personnes disposant de moins de 6 points, recevront un courrier pour leur rappeler leur solde de point "inquiétant". Ce courrier invitera indirectement ces conducteurs à suivre un stage de prévention routière afin de récupérer quelques-uns de ces précieux points.


     Envoy?par mromefort. le 21/1/2007 20:13:32 (lectures 0)

     

    Barème de retrait de points du permis de conduire

    Imprimer
    <!-- -->
    6 Points 4 Points 3 Points 2 Points 1 Point
    Conduite ou accompagnement d'un élève conducteur avec un taux d'alcoolémie égal ou supérieur à 0,25 mg d'alcool par litre d'air expir
    Non-respect des règles de priorité (intersections, piétons…)
    Non respect des distances de sécurité entre véhicules
    Dépassement compris entre 20 et moins de 30 Km/h de la vitesse maximale autorisée
    Dépassement de moins de 20 Km/h de la vitesse maximale autorisée
    Dépassement de 50 Km/h ou plus de la vitesse maximale autorisée
    Non-respect de l'arrêt imposé par le panneau stop ou par le feu rouge fixe ou clignotant
    Dépassement compris entre 30 et moins de 40 Km/h de la vitesse maximale autorisée
    Usage d'un détecteur de radar
    Chevauchement d'une ligne continue
    Délit de fuite
    Dépassement de 40 Km/h ou plus de la vitesse maximale autorisée
    Circulation sans motif sur la partie gauche de la chaussée
    Accélération de l'allure par un conducteur sur le point d'être dépassé
    Conduite ou accompagnement d'un élève conducteur avec un taux d'alcoolémie égal ou supérieur à 0,40 mg d'alcool par litre d'air expiré
    Circulation de nuit ou par temps de brouillard en un lieu dépourvu d'éclairage public, d'un véhicule sans éclairage ni signalisation
    Franchissement d'une ligne continue
    Circulation ou stationnement sur le terre-plein central de l'autoroute
    Refus de se soumettre aux tests de dépistage d'alcoolémie
    Marche arrière ou demi-tour sur autoroute
    Circulation sur la bande d'arrêt d'urgence
    Utilisation d'un téléphone tenu en main
    Conduite en état d'ivresse manifeste
    Circulation en sens interdit
    Changement important de direction sans que le conducteur se soit assuré que la manœuvre est sans danger pour les autres usagers et sans qu'il ait averti ceux-ci de son intention
    Conduite après consommation de stupéfiants
    Permis probatoire :
    les conducteurs ayant obtenu leur permis après le 1/03/2004 et titulaires du permis de conduire depuis moins de 3 ans lors de l'infraction doivent obligatoirement suivre un stage si l'infraction commise entraîne un retrait de 3 points ou plus. Ce stage doit être effectué dans un délai de 4 mois après qu'on les ait informé par lettre recommandée.
    Dépassement dangereux
    Refus de se soumettre aux tests de dépistage de stupéfiants
    Arrêt ou stationnement dangereux
    Homicide ou blessures involontaires entraînant une incapacité totale de travail
    Stationnement sur la chaussée la nuit ou par temps de brouillard, en un lieu dépourvu d'éclairage public, d'un véhicule sans éclairage ni signalisation
    Récidive d'un dépassement de 50 Km/h ou plus de la vitesse maximale autorisée dans les 3 ans
    Non-port de la ceinture de sécurité par le conducteur
    Refus d'obtempérer, d'immobiliser le véhicule, de se soumettre aux vérifications
    Non-port du casque ou port d'un casque non homologué par le conducteur d'un deux-roues immatriculé
    Gêne ou entrave à la circulation
    Permis probatoire :
    les conducteurs ayant obtenu leur permis après le 1/03/2004 et titulaires du permis de conduire depuis moins de 3 ans lors de l'infraction doivent obligatoirement suivre un stage si l'infraction commise entraîne un retrait de 3 points ou plus. Ce stage doit être effectué dans un délai de 4 mois après qu'on les ait informé par lettre recommandée.
    Conduite malgré la rétention ou la suspension du permis, ou refus de restitution du permis
    Usage volontaire de fausses plaques d'immatriculation, défaut volontaire de plaques et fausses déclarations


     Envoy?par mromefort. le 5/6/2004 11:47:58 (lectures 842)
    Sur autoass vous constituez un dossier sur lequel nous pouvons échanger.
    Vous pouvez consulter votre dossier,
    Vous pouvez completer votre dossier
    Nous pouvons échanger des demandes ou des informations.
    A tout moment vous pouvez effacer les données vous concernant.

    Comment :
    lorsque votre dossier est rempli nous vous adressons un message qui contient un lien.
    Ce lien est unique, il guide vers votre dossier;
    Conservez le car il vous permettra de retourner sur votre dossier autant de fois que vous le voulez.
    Il vous permettra de communiquer avec nous, et d'échanger.

    Vous en êtes totalement maitre car à tout moment vous pouvez tout effacer.

    cordialement

    m romefort

    nb: les informations concernant les contenus de PV et copie de jugement ne sont jamais mises en ligne.


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    Le dossier est très complet, si vous ne pouvez pas le remplir totalement à votre première connexion.
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    voyez les commentaires, espace d'échange d'information, répondez, annotez, commentez, donnez des précisions, des indications. Lorsque votre dossier est complet, que vous disposez des documents complémentaires, il suffit de nous l'indiquer en classant votre dossier type:COMPLET.

    4) Après confirmation nous commencons l'étude et vous proposons par mail une offre d'assurance.

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